Вульво-вагинальная атрофия: новый метод лечения с помощью термоабляционного фракционного лазера СО2

DEKA – современное лазерное оборудование для красоты и женского здоровья.

Вульво-вагинальная атрофия: новый метод лечения с помощью термоабляционного фракционного лазера СО2

Вульво-вагинальная атрофия: новый метод лечения с помощью термоабляционного фракционного лазера СО2

Авторы
Антонино Перино, Альберто Каллигаро, Франческо Форлани, Коррадо Тиберио, Гаспаре Кучинелла, Алессандро Свелато, Сальваторе Саитта, Глория Каланья
Отделение акушерства и гинекологии, университетская клиника «П. Джакконе», Палермо, Италия
Департамент здравоохранения, экспериментальной и судебной медицины, отделение гистологии и эмбриологии, Павийский университет, Павия, Италия
Департамент патологии человека, факультет и отделение аллергологии и клинической иммунологии, университет Мессины, Мессина, Италия

Введение
До наступления климактерического периода влагалище состоит из толстых слоев здоровых клеток, а эстроген способствует росту и развитию этих клеток; поэтому вагинальный эпителий остается многослойным, а стенки влагалища – гибкими и эластичными. Постепенное замедление циркуляции эстрогена, которое возникает в результате прекращения функционирования яичников в период менопаузы, вызывает различные метаболические изменения, а также изменения в тканях, которые наиболее выражены в половых путях в силу их особой чувствительности к изменениям уровня половых гормонов. Вульвовагинальная атрофия (ВВА) является прогрессирующим и хроническим заболеванием, которое проявляется в виде инволюции слизистых оболочек и тканей наружных половых органов и влагалища из-за снижения уровня эстрогенов в период менопаузы. Типичными симптомами ВВА, которые отражают эти морфофункциональные изменения вульвы и влагалища, включают в себя сухость, зуд, жжение, раздражение в области влагалища, а также дизурию и диспареунию.

В частности, стенки влагалища становятся тоньше и менее эластичными в результате отсутствия складок. Весь вагинальный канал сужается и делается короче. Поверхность влагалища становится сухой и дряблой, часто кровоточит в результате малейшего повреждения. Область влагалища, в частности клитор, атрофируется и делается более уязвимой. Вагинальная атрофия с годами может ухудшаться и отрицательно влиять на качество жизни (КЖ). Примерно 50% женщин постклимактерического возраста сталкиваются с симптомами ВВА, которые могут варьироваться от слабо выраженных (раздражающие) до сильно выраженных, или тяжелых (очень тягостные). Данные симптомы могут стать причиной значительного эмоционального дистресса и привести к сексуальной дисфункции. Бремя ВВА как для женщины в отдельности, так и для населения в целом, тяжелее, чем врачи могут предполагать, особенно из-за социально-культурных барьеров и отсутствия надлежащего медицинского обслуживания в некоторых странах.

В связи с прогрессирующим старением населения в целом, женщины могут жаловаться на симптомы, имеющие отношение к «вагинальному старению» (зуд, жжение, снижение выделения смазки, поверхностная и/или сильно выраженная диспареуния, связанная с вульво-вагинальной атрофией), в течение периода, превышающего одну треть их жизни.

Для облечения симптомов ВВА существует несколько терапевтических методов, в том числе негормональные препараты в случае легкой формы, вагинальная гормональная терапия при стойких симптомах и систематическая заместительная гормонотерапия (ЗГТ) в качестве более широкого подхода к тяжелым симптомам. Смазочные средства были представлены для снижения раздражения во время половой активности, но они не обеспечивают долгосрочное решение проблемы. Некоторые клинические данные показали, что вагинальные увлажняющие средства улучшают симптомы ВВА. Систематическая ЗГТ может рассматриваться при климактерических симптомах в случае отсутствия противопоказаний; однако этот метод лечения вызывает большее количество побочных явлений в сравнении с местным применением ЗГТ и в целом не рекомендуется, за исключением случаев, когда вазомоторные симптомы нуждаются в контроле. Некоторые клинические испытания продемонстрировали эффективность низкодозированной местной терапии эстрогенами у женщин исключительно с симптомами ВВА и при отсутствии противопоказаний. Тем не менее, количество информации о долгосрочной безопасности данных терапий ограничено, а данные о пациентах высокого риска вообще отсутствуют.

Помимо этого, основным недостатком такого подхода является повторное появление (рецидив) симптомов, после того как проведение терапии было приостановлено, и такого рода лечение воздействует только на поверхностный слой стенок влагалища.

В последние годы наблюдается повышенный спрос на безопасный метод лечения длительного действия, который может эффективно воздействовать как на эпителий, так и на глубже расположенные слои слизистой оболочки влагалища. Применяя принципы регенеративной и омолаживающей медицины в отношении слизистых влагалища, использование фракционного лазера CO2 может быть расширено до лечения пациенток с ВВА. Как показали исследования на других участках тела, данная система включает местное ремоделирование соединительной ткани и создание коллагеновых и эластических волокон. На основании результатов, которые были получены на коже, мы применили терапию фракционным лазером CO2, специально разработанную для воздействия на слизистую оболочку влагалища, в целях определения степени безопасности и эффективности данной терапии в улучшении симптомов ВВА у женщин постклимактерического возраста.

Материалы и методы

Пациенты 
В данном экспериментальном пилотном исследовании участвовали женщины постклимактерического возраста с жалобами на один или более симптомов, связанных с ВВА, которые прошли вагинальную терапию фракционным лазером CO2 в период с апреля 2013 г. по декабрь 2013 г. К критериям включения относились состояние менопаузы (в том числе ранние формы), один или несколько симптомов, связанных с наружными половыми органами и влагалищем (например, зуд, жжение, снижение выделения смазки, поверхностная и/или сильно выраженная диспареуния), а также отсутствие реакции на предыдущие местные терапии или терапии эстрогенами. Пациентки с активными генитальными инфекциями, пролапсом тазовых органов (ПТО) степени > II (в соответствии с системой оценки ПТО), а также/или те, которые подвергались ЗГТ (систематической или местной) менее чем за 6 месяцев до дня набора пациенток для исследования, не были включены в исследование. Пациенток, которые использовали вагинальные смазки или любые другие местные препараты, попросили приостановить их применение, и через 30 дней эти пациентки были включены в исследование. Женщин, которые принимали психотропные препараты, исключили из исследования. Исследование было одобрено Комитетом по клиническим исследованиям (Hospital Research Committee). Все пациентки, которые были выбраны для исследования, подписали форму информированного согласия.

Лазерная установка
Фракционная лазерная система CO2 (SmartXide2V2LR, Deka m.e.l.a., Флоренция, Италия) оснащена лазерной сканирующей системой омоложения вульвы и влагалища (V2LR) и соответствующими вагинальными насадками. Данная методика лечения основана на взаимодействии излучения конкретного импульсного лазера CO2 со слизистой оболочкой влагалища. Излучение лазера СО2 является фракционным, и его луч генерирует микроскопические зоны повреждения (воздействие DOT (методика дермального оптического термолиза)), чередующиеся с необработанной тканью. Луч лазера проникает в ткань и выделяет тепло только по достижению заданной глубины. С программным управлением и радиочастотной системой, которая питает источник лазера, можно выбрать режим D-импульс, глубину (уровень SmartStack от 1 до 3) и количество (мощность, интервал и размер пятна) тепла, передаваемого ткани. Функция SmartStack тщательно контролирует глубину выпаривания и тепловое воздействие. Последовательные импульсы охватывают одинаковые участки при изменении уровня Stack от 1 до 3 (применение в области влагалища). Эта процедура позволяет слизистой оболочке остывать между двумя последовательными импульсами и минимизировать риск появления теплового повреждения (ожога).

rys1-2.png

Каждый импульс обладает постоянной высокоинтенсивной мощностью для осуществления быстрой абляции эпителиального компонента атрофированной слизистой оболочки, сопровождающейся более длительными периодами излучения (интервал), что дает возможность лазеру СО2 глубже проникнуть в слизистую оболочку.

Импульсы распределяются по стенке влагалища и располагаются таким образом (пятно DOT), чтобы покрыть всю область обработки. Для подачи импульсов используется специальная насадка, которая позволяет излучать энергию с поворотом на 360° (рис. 1). В данном исследовании специально использовалась калиброванная вагинальная насадка, которую можно легко ввести в вагинальный канал (рис. 2). Луч лазера направляется на зеркало под углом 45°, расположенное на кончике насадки, чтобы отразиться на стенках влагалища, а не на шейке матки. Чтобы полностью обработать полость влагалища, необходимо сделать лазером много сканирований, постепенно извлекая насадку из дна влагалища. Обработка каждой микроскопической зоны проходит в два этапа. После первого выпуска энергии насадка поворачивается примерно на 2 см (с помощью инструмента регулирования) по часовой стрелке, оставаясь на том же месте в полости влагалища.

Лазерная обработка
Все пациентки прошли обработку фракционной лазерной системой CO2 с вагинальной насадкой. Во всех случаях введение насадки в вагинальный канал было успешным, и обработка была произведена полностью. В нескольких сложных случаях на верхнюю часть насадки наносился гель для облегчения введения. Все пациентки прошли полный цикл обработки, состоящий из трех сеансов, с перерывом между сеансами как минимум 30 дней. У всех пациенток были взяты мазок по Папаниколау (ПАП-тест) и вагинальный мазок, чтобы исключить наличие местных повреждений или инфекций. Процедура осуществлялась в амбулаторной клинике двумя медицинскими сотрудниками (А.П и Г.К.), и пациентки не получали ни аналгезии, ни анестезии.

Для разработки лазерного устройства были использованы результаты ex vivo (вне организма), полученные на основании образцов вагинальных стенок (неопубликованные данные). Согласно этим данным, вагинальная терапия осуществлялась при следующих настройках: мощность DOT – 40 Вт, интервал – 1000мкс, пятно DOT – 1000 мкм, уровень SmartStak – 2 и режим – D-импульс. При необходимости мощность DOT была снижена до 30 или 20 Вт для обработки вагинального входа, где чувствительность очень высокая. С такими настройками пациентки не испытывали никакого дискомфорта во время обработки слизистой оболочки влагалища фракционным лазером CO2, в отличие от предыдущей клинической практики (персональные неопубликованные данные). На каждом сеансе терапии соблюдался следующий протокол в два этапа:

1) установка гинекологического зеркала и кольпоскопическое обследование влагалища (индекс вагинального здоровья ИВЗ устанавливался на этом этапе);
2) аккуратное глубокое введение насадки в вагинальный канал перед началом процедуры.

После сеанса никакая местная терапия не рекомендовалась. Во избежание возникновения раздражения в области влагалища во время процесса заживления пациенткам рекомендовалось исключить половую жизнь, по крайней мере, на 1 неделю после каждого сеанса. Ни вторичные, ни побочные явления обработки зафиксированы не были. В отношении исследования для оценки результатов терапии рассматривались два соответствующих этапа: начальный (T0) и через 30 дней после последнего применения лазера (T1).

Данные исследования
Соответствующие демографические характеристики, предварительные клинические данные и критерии включения/исключения фиксировались на этапе T0. На этапах T0 и T1 состояние влагалища у пациенток оценивали, используя показатели ИВЗ (полученные благодаря кольпоскопии), который включал 5 параметров: эластичность, объем жидкости, рН, целостность эпителия и увлажненность. Каждый параметр оценивали от 1 (наихудшее состояние) до 5 (наилучшее состояние). Параметр «эластичность» в целом оценивался путем введения и установки гинекологического зеркала во влагалище, а, исходя из тяжести ВВА, можно было наблюдать меньшую степень растяжимости влагалища и боли на данном этапе; кроме того, для получения более подробной информации об «эластичности» влагалища использовалась ватная палочка, которую прижимали к стенкам влагалища.

В дополнение ко всему, на этом этапе во время введения зеркала давалась оценка параметру «целостность эпителия» по наличию крови на стенках влагалища. Параметр «РН влагалища» определялся благодаря колориметрическому тесту. Параметр «объем жидкости» оценивали с помощью ватной палочки, которой проводили по стенкам влагалища, а чтобы определить параметр «увлажненность», достаточно было сделать кольпоскопический осмотр поверхности влагалища. 

Также оценивалась выраженность симптомов ВВА (зуд, жжение, сухость в области влагалища и диспареуния) по 10-бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 1 указывает на отсутствие симптомов, а 10 – на сильно выраженные (тяжелые) симптомы («хуже просто быть не может»). 

На этапе T1 удовлетворенность лечением определяли по 5балльной шкале Лайкерта (очень довольны, довольны, трудно определить, недовольны и очень недовольны). Терапия было признана удовлетворительной при ответах пациенток «очень удовлетворена» и «весьма удовлетворена». Возможные побочные явления, которые имели место или о которых сообщали пациентки (во время, сразу после сеансов терапии и до конца исследования) не были зафиксированы. В качестве побочных явлений мы учитывали любое нарушение, дискомфорт или повреждение, как местное, так и общее, возникающее в связи с применением фракционного лазера CO2 в области влагалища.

Статистический анализ
Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS для Windows (версия 17.0). Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (МКР). Различия в оценке по ВАШ на этапах T0 и T1 были проанализированы по Ткритерию Уилкоксона. Статистическая значимость была установлена на уровне p <0,05.

Результаты
В общей сложности в исследование было включено 48 пациенток, средний возраст которых составил 56 лет. Все демографические характеристики пациенток отражены в таблице 1. Продолжительность менопаузального статуса составляла >2 лет в 9 случаях (18,7%), от 2 до 5 лет в 22 случаях (45,8%) и >5 лет в 17 случаях (35,4%).

table1-2.png

Промежуток времени между предыдущей терапией и терапией с использованием лазера CO2 варьировалась:<12 месяцев у 8 пациенток (16,7%), от 12 до 24 месяцев у 27 пациенток (56,2%), >24 месяцев у 13 пациенток (27,1%).

В 22,9% случаях пациентки до вагинальной терапии с использованием лазера CO2 подвергались систематической ЗГТ, при этом не получили никакого эффекта.

На этапе T1 все пациентки, включенные в исследование, заполнили протокол исследования и окончательный отчет с оценкой результатов. Изменения показателя индекса вагинального здоровья (ИВЗ) и интенсивность симптомов ВВА на каждом этапе представлены в таблице 2.

Показатели ИВЗ были статистически выше на этапе Т1 по сравнению с этапом Т0 (21,5 /2 против 10,5/3; P<0,0001) (рис. 4). В отношении каждого параметра ВАШ, рассмотренного в анализе, было зафиксировано статистически значимое улучшение (сухость: 8/2 против. 2/1; жжение: 6/2 против 2/1; зуд: 6/1,75 против. 2/0,75; диспареуния 8/2 против 3/1; P < 0,0001) (рис. 5).

rys5.pngrys4.png

Удовлетворенность пациенток лазерными процедурами на этапе T1 была следующей: 18 (37,5%) пациенток были очень довольны, 26 пациенток (54,2%) остались довольны, 3 пациентки (6,2%) затруднились ответить, 1 пациентка (2,1%) была недовольна, 0 пациенток были очень недовольны.

Среднее время, необходимое для каждого сеанса лечения, составило 6 минут (±2мин.), при этом не было отмечено какойлибо существенной разницы между пациентками или между сеансами для одной и той же пациентки. Побочных явлений, возникших в результате терапии с использованием фракционного лазера СО2, зафиксировано не было. Ни в одном из случаев не возникло необходимости в приостановке процедуры по причине возникновения боли у пациентки или непереносимости.

Обсуждение
За последнее десятилетие в медицине широко внедрялось использование лазера СО2, особенно в дерматологии и пластической хирургии. Работа этого лазера основана на луче СО2 (инфракрасное излучение), который генерирует тепло и выпаривает воду, содержащуюся в целевых клетках.

Действие является специфичным для поверхностного слоя кожи и не причиняет вреда окружающим участкам ткани. В 2003 году Капрон и др. определили главный механизм эффекта лазера, основанный на генерации супрафизиологических уровней тепла, которые вызывают местную реакцию теплового шока. Этот ответ является временным и быстрым изменением в клеточном метаболизме, который характеризуется массовым производством белков теплового шока (БТШ), группы белков, которые присутствуют в клетках всех организмов. БТШ играют роль шаперонов (телохранителей), защищая окружение внеклеточного пространства от термальных повреждений. Под воздействием высоких температур или других источников стресса происходит изменение профилей экспрессии. Тепловой стресс приводит к денатурации нескольких белков в клетках, а БТШ защищают клетки путем перемещения или «свертывания» денатурированных белков, тем самым предотвращая недопустимую агрегацию. Эти белки участвуют в координированной экспрессии многих факторов роста, таких как трансформирующий фактор роста бета (TGFβ), который является ключевым элементом в воспалительной реакции и фиброгенном процессе.

Фракционная лазерная система CO2 включает две фазы: резкое термоабляционное поражение, сопровождаемое пролиферацией. Применение лазера стимулирует синтез новых зрелых компонентов коллагеновых и матричных материалов на обрабатываемом участке. Эта лазерная технология используется для обработки полости влагалища с целью достижения «регенерации» малоинвазивными процедурами, тем самым повышая степень эластичности и увлажнения стенок влагалища и способствуя уменьшению дискомфорта у женщин во время менопаузы. Примерно 50% вполне здоровых женщин старше 60 лет ощущают симптомы, связанные с вагинальной атрофией. Сухость, боль и диспареуния оказывают непосредственное негативное воздействие на сексуальную жизнь и взаимоотношения, что вызывает снижение качества жизни.

В 2011 году Гаспар и др. первыми продемонстрировали значимое гистологическое улучшение вагинальных биоптатов, которые были обработаны микроабляционным фракционным лазером CO2 в сочетании с богатой на тромбоциты плазмой. Ими были отмечены положительные эффекты в трех слоях стенок влагалища, в отличие от эстрогенов и других местных методов лечения, которые воздействуют только на эпителий. Фракционная лазерная система может облучать глубоко расположенные слои стенок влагалища и в конечном итоге регенерировать внеклеточную матрицу и синтез коллагена, что приводит к возобновлению трофики тканей влагалища с минимальным повреждением поверхностных областей.

Сальваторе и др. недавно опубликовали пилотное исследование по лечению ВВА у женщин постклимактерического возраста, которые прошли терапию фракционным лазером CO2. Их результаты показали, что лазерная терапия была эффективной в ослаблении симптомов ВВА (сухость, жжение, зуд в области влагалища, диспареуния и дизурия; P <0,001) и улучшении показателей индекса вагинального здоровья (13,1 ± 2,5 на начальном этапе против 23,1 ± 1,9; Р<0,001) через 12 недель после процедуры.

Данные нашего исследования показывают существенное ослабление симптомов ВВА (Р<0,0001) у женщин, прошедших 3 сеанса вагинальной терапии фракционным лазером CO2. Более того, на этапе T1 наблюдалось значительное улучшение показателей вагинального здоровья (P <0,0001). Кроме того, 91,7% пациенток заявили, что они были довольны или очень довольны процедурой, что соответствовало значительному улучшению качества жизни. Следует внести ясность в вопрос о длительности изменений во влагалище, вызванных применением лазера. Сальватор и др. подтвердили, что действие на реконструкции коллагена, которое было предварительно продемонстрировано на вагинальных образцах вне организма, похоже на то, которое было отмечено в естественных условиях на уровне кожи.

Данная реконструкция коллагена в коже наблюдалась в течение 3 месяцев после последнего сеанса лазерной терапии. Эти данные свидетельствуют о долгосрочном действии лечения. Основным недостатком данного исследования является отсутствие контрольной группы пациенток, применяющей традиционную местную терапию эстрогенами. Во-вторых, в исследовании рассматривается небольшая выборка, и отсутствуют долгосрочные наблюдения (по крайней мере, 1 год). Таким образом, в свете этих предварительных результатов мы приступаем к рандомизированному исследованию методом случай-контроль, который включает в себя и последующее наблюдение через 12 месяцев после последнего сеанса лазерной терапии. Кроме того, было бы интересно расширить область применения лазера CO2 и проводить вагинальную терапию женщинам с тяжелыми противопоказаниями к гормональной терапии, например, перенесшим рак, для которых лазерная обработка может быть использована в качестве «негормональной терапии».

ависящими от эстрогена злокачественными опухолями, эти пациентки подвергаются высокому риску тяжелых симптомов ВВА и сексуальной дисфункции. В литературе описан рост заболеваемости и прогрессирование гинекологических симптомов после химиотерапии и/или эндокринной терапии.

Примерно у 50-75% женщин, перенесших рак молочной железы, возникает один или несколько урогенитальных симптомов. По причине возможного снижения качества жизни и ненадлежащего соблюдения инструкций, лечение этих побочных эффектов является основной составляющей ухода за пациентками. Местная терапия эстрогенами в настоящее время является наиболее распространенным методом лечения для этих пациенток; однако врачи-клиницисты могут не знать основных принципов, касающихся проведения данных терапий пациенткам, перенесшим рак молочной железы или рак половых органов. Для этих пациенток вагинальная терапия лазером CO2 может стать альтернативным вариантом.

Наконец, инновационное применение терапии с использованием фракционного лазера CO2 заключается в лазерной стимуляции местной доставки препаратов, что может усилить терапевтический эффект на целевые ткани.

Заключение Для лечения женщин с серьезными урогенитальными симптомами, которым не помогает ни смена образа жизни, ни специальные увлажняющие средства для влагалища, ни местная терапия эстрогенами, врачам-клиницистам следует рассмотреть вариант использования вагинальной терапии с использованием фракционного лазера CO2. Наши результаты предполагают, что термоабляционный лазер СО2 может стать безопасным, хорошо переносимым и эффективным альтернативным методом лечения симптомов ВВА у женщин постклимактерического возраста. 

Исполнители 
А.П. и Г.К. проводили лазерную терапию, предложили и написали статью; Ф.Ф. и А.С. собрали данные, К.Т. и Г.К. произвели интерпретацию данных, С.С. провел статистический анализ. 

Поделись новостью в социальных сетях

Читайте другие наши новости

Профессиональная бесплатная консультация.

Нашим специалистам можно доверять!

Заказать консультацию
Подпишитесь на рассылку, чтобы первым получать
интересные предложения, новости и обучение, промо акции:
Подписаться

Заказать звонок

Заказать звонок