Фракційний CO2-лазер: мінімально інвазивний метод омолодження піхви

автори
Е. Гаспар, доктор медицини
Г. Еддемо, доктор медицини
Х. Бренді, кандидат медичних наук
Відділення гінекології медичного факультету Мендозського університету

Вступ

Поступове зниження рівня естрогену в периферичній крові у жінок під час менопаузи призводить до різних ступенів атрофії піхви, внаслідок чого виникає сухість піхви і через це з'являються болі під час статевого акту. У багатьох пацієнток (до 45%) відзначається печіння, свербіж, вагінальні кровотечі або лейкорея і приблизно 25% пацієнток звертаються за спеціалізованою медичною допомогою. Оскільки застосування гормональної терапії для лікування атрофічного вульвовагініту це справа вибору кожної пацієнтки, ми вважаємо, що важливо знайти альтернативне рішення – негормональну методику.

Мета дослідження

Мета дослідження – довести, що при гіпотрофії і атрофії слизової оболонки піхви застосування фракційного CO2-лазера в комплексі з локальним застосуванням плазми, збагаченої тромбоцитами і тренуваннями для зміцнення м'язів тазового дна за допомогою перінеометра, призводить до підвищення тонусу м'язів і зміцненню тканин піхви; має загальний позитивний ефект, позитивно впливає на відчуття під час статевого акту в порівнянні з місцевим застосуванням естрогену, який впливає тільки на епітелій слизової оболонки піхви.

Матеріали та методи

У відділенні гінекології медичного факультету Мендозського університету з грудня 2009 по грудень 2010 були проведені дослідження, в яких взяли участь 92 пацієнтки з симптомами вагінальної гіпотрофії або атрофії (від незначної до помірної). Після обстеження пацієнтки були розділені на дві групи.

У досліджувану групу увійшли 40 пацієнток, яким виконувалася процедура за допомогою вагінального фракційного CO2-лазера в комплексі з введенням насиченої тромбоцитами плазми (БоТП) і тренуваннями для зміцнення м'язів тазового дна за допомогою перінеометра. До контрольної групи були включені 52 пацієнтки, яким вводилася БоТП, а також вони виконували вправи для зміцнення м'язів тазового дна.

При огляді пацієнтки обох груп скаржилися на: сухість піхви, діспареунію, відчуття печіння або локальне подразнення. Перед початком дослідження всім пацієнткам виконували вагінальну біопсію для визначення ступеня гіпотрофії або атрофії.

Пацієнткам досліджуваної групи спочатку вводили багату тромбоцитами плазму в стінки піхви, потім через два тижні проводили сеанс впливу піхвовим фракційним CO2-лазером. Протокол отримання БоТП описаний далі. Через 30 днів після застосування лазера брали повторну вагінальну біопсію. Процедуру, відповідно до даних протоколів, повторювали 3 рази з інтервалом два тижні між кожною сесією. Таким чином, протокол дослідження виглядає наступним чином: 

1) початкова біопсія і ін'єкції БоТП

2) через 14 днів – сеанс лазерного лікування

3) через 30 днів – повторна біопсія

4) через 14 днів – завершення протоколу і початок іншого.

Пацієнткам контрольної групи БоТП вводили кожні 60 днів і виконували 3 біопсії. Для біопсії піхви використовували щипці Тішлер. Зразки брали з ділянки від середньої до нижньої третини передньої стінки піхви і потім фіксували 10% формаліном на фосфатному буфері. Зразки заливали в парафін, робили зрізи товщиною 5 мкм і фарбували гематоксилін-еозином, по Гоморі і Мейсону.

Пацієнткам обох груп пропонувалося виконувати вправи для посилення м'язів тазового дна (леватора і парієтальної фасції таза) за допомогою перінеометра. Використовувався перінеометр ExTT-101, оснащений трирівневою програмою інтенсивності. Вправи виконувалися 4 рази на тиждень протягом першого місяця; 3 рази на тиждень у другому місяці; 2 рази в тиждень в третьому місяці; протягом четвертого, завершаючего місяці вправи робилися тільки 1 раз в тиждень. Всі вправи виконувалися 25 хвилин.

Для лазерного впливу був використаний лазерний апарат SmartXide 2 компанії Deka (Італія) зі спеціальним внутрішньовагінальним сканером (рис.1), здатним розсіювати світло лазера і знижувати початкову частоту імпульсів (D-імпульс), мінімізуючи випаровування епітелію при збереженні теплового впливу, стимулюючого коллагеногеназу, ангіогенез і насиченість клітинами слизової оболонки піхви.

Потужність лазера варіювалася від 20 до 25 Вт. Параметри впливу (тривалість і частота імпульсів) в основному залежали від стану слизової оболонки на початку, гормонального фону, а також від порядкового номера сеансу (перший, наступний і т.д.).

Для оцінки результату на початку і в кінці лікування використовувався «Опитувальник по сексуальному здоров'ю» (Sexual health questionnaire). Кожна ознака оцінювалася як слабка, помірна або значна. За клінічне поліпшення приймалася зміна від значної до помірної, від помірної до слабкої, або від слабкої до норми.

Результати 

Результати оцінювали за допомогою опитувальника і за допомогою результатів вагінальної біопсії, виконаної через 30 днів після останньої лазерної процедури в досліджуваній групі і через 30 днів після останнього застосування БоТП в контрольній. У жінок досліджуваної групи, в порівнянні з контрольною, спостерігалося істотне зменшення дискомфорту під час статевого акту, що головним чином було пов'язано зі зменшенням сухості піхви і, як наслідок, зниженням болю. На підставі даних опитування, після трьох лікувальних сесій у жінок досліджуваної групи відзначалися такі покращення: зменшення сухості піхви в 27 з 40 випадків, діспареунії – в 25 з 40 випадків і свербіння або печіння – в половині випадків. У жінок контрольної групи спостерігалися поліпшення в 23% (в 12 з 52) випадків при сухості піхви, при діспареунії – 15,4% (8/52) випадків і при подразненні – 19,2% (10/52) випадків.

Число відмов від лікування в досліджуваній групі склало 5% (2/40) в зв'язку з відсутністю клінічних результатів після двох сеансів. У контрольній групі – 16% (8/50) в зв'язку з відсутністю результатів після першого (3/8) або другого сеансів (5/8) відповідно.

При здійсненні описуваного методу спостерігалося 6 випадків мінімальної вагінальної кровотечі після введення БоТП за допомогою техніки «наппаж». Після використання вагінального сканера майже 30% пацієнток відзначили незначні дискомфортні відчуття, такі як біль і печіння, починаючи з моменту проведення процедури аж до 72 годин після неї. Дискомфорт був усунутий за допомогою гелю диклофенак (один раз на день протягом 5 днів). Таких ускладнень як кровотечі, біль або печіння, що вимагають прийому оральних препаратів, не було.

Відносно гістологічних змін в досліджуваній групі при порівнянні результатів біопсій, виконаних на початку і в кінці лікування, відзначалося значне збільшення фібрилярного компонента позаклітинного матриксу та продуктів життєдіяльності фібробластів, що підтверджувало посилений неоангіогенез. Подібним чином після лазерної терапії значно збільшилася товщина вагінального епітелію і його вміст глікогену, на відміну від окремих змін у жінок контрольної групи.

Підсумки гістологічних досліджень, отримані в досліджуваній і контрольній групах, корелювали з більш значними клінічними поліпшеннями у жінок, яким проводився лазерний вплив.

Обговорення

Вікові зміни піхви добре досліджені і зачіпають як епітеліальний, так і інші шари. Товщина вагінального епітелію і його глікогеновий вміст набагато зменшуються після менопаузи. На рівні власної пластинки слизової оболонки піхви відзначається зниження кількості і активності бластних клітин і всіх складових позаклітинного матриксу зі значним зниженням васкуляризації і здатності утримувати воду. Функції слизової оболонки залежать від функції і цілісності трьох шарів стінок піхви: слизового, м'язового і адвентиції. Тут також відзначається поступове ослаблення м'язів тазового дна, з ослабленням стінок піхви і парієтальної фасції таза.

Роль фракційного CO2-лазера в омолодженні інтимної зони

На сьогодні зібралося багато доказів позитивного впливу CO2-лазера на сполучну тканину. Ми спираємося на ремоделювання тканини цитокіном у відповідь на пошкодження, викликане тепловим впливом лазера. Цей метод застосовувався нами для поліпшення стану тканини власної пластинки слизової оболонки піхви. Оскільки тут епітелій позбавлений ороговілого шару, ми використовували сканування з низьким початковим імпульсом, щоб зменшити вапоризацію епітелію, викликану кожним пучком лазерного випромінювання (D-імпульс), залишаючи тепловий вплив на рівні підлеглої сполучної тканини слизової оболонки. Після використання фракційного CO2-лазера починається загоєння ушкоджених стінок піхви шляхом локального збільшення основного фактора росту фібробластів і зниження трансформуючого фактора росту-1. Відповідно до досліджень на тваринних моделях, результатом такого впливу буде зростання кількості колагену, бластних клітин і лімфоцитів в сполучній тканині, посилення неоангіогенезу.

Висунуто гіпотезу про те, що в ході загоєння ушкодження тканин, посилення і активування основного фактора росту фібробластів відповідальні за неоангіогенез. Ці причинно-наслідкові зв'язки вивчені слабко, але тим не менш продемонстровано зниження активації фібробластів і посилення вироблення колагену, еластину, глікозаміногліканів і сполучних глікопротеїнів. Подібним чином і за допомогою цитокінів відбувається постійне оновлення і активізація нейтрофілів і лімфоцитів.

Трансформуючий фактор росту-1 – це цитокін, який також є медіатором запалення і загоєння ран, виробляється лімфоцитами, моноцитами, макрофагами і дендритними клітинами, бере участь в хемотаксичному залученні клітин запалення і їх активації та придушенні в залежності від локальної концентрації цитокіну і ступеня диференціювання. Трансформуючий фактор росту-1 також є і апоптоз-індукуючим фактором, який як цитокін регулює синтез компонентів позаклітинного матриксу. Таким чином, використання фракційного CO2-лазера зменшує відновлення клітин і одночасно регулює коллагеногенез, попереджаючи виникнення надлишку фіброзу в тканинах.

Багата тромбоцитами плазма. 

Оскільки вода є хромофором для CO2-лазера і тканини-мішені мають різний ступінь зневоднення, для поліпшення локального стану епітелію піхви ми застосовуємо БоТП. Після активації, тромбоцити вводяться в стінку піхви, при цьому вивільняються альфа-гранули, відповідальні за відновлення епітеліальних клітин. Також, фактори росту з  тромбоцитів – це тромбоцитарний фактор росту, що володіє мітогенною дією на фібробласти і інсуліноподібний фактор росту, відповідальний за синтез протеогліканів і колагену, індукованого проліферацією фібробластів. В кінцевому рахунку, основний фактор росту фібробластів надає істотний ангіогенний і індукуючий ефект на розростання фібробластів.

Перінеометрія. 

У більшості звітів зазначається:

• частота опущення піхви 11%;
• число післяопераційних рецидивів протягом 4 наступних років становить близько 30%;
• з віком знижується тонус м'язів промежини, особливо після початку клімаксу;
• важливість зміцнення стінок піхви у молодих жінок, програма тренувань для м'язів тазового дна фіксувалася за допомогою програмного забезпечення періометра.

М'язи тазового дна добре зміцнює комплекс вправ Кегеля, які визнані ефективними для розвитку і збільшення сили скорочення піхви і, з чого випливає, сприяють посиленню сексуального почуття і сприяють досягненню оргазму. При зміцненні м'язів піхви підвищується і ступінь ерекції чоловіків. Як правило, вправи Кегеля жінки виконують самостійно і в більшості випадків – невірно. Отже, їх ефективність може бути низькою і жінки часто взагалі припиняють їх робити. Для усунення цієї проблеми використовували перінеометр ExTT-101 Biofeedback Kegel Exerciser (фірма Apimeds, Корея), який надавав можливість жінкам вимірювати ступінь стиснення і тиску м'язів їх піхви і відзначати позитивні зміни. Покращення виявлялися в збільшенні тонусу м'язів у спокої, максимально швидкому скороченні, максимальному утриманні стислих м'язів і максимальному скороченні після серії 10 скорочень. На початку дослідження приблизно у 20% пацієнток показники, виміряні в мм рт.ст., були нижче норми.

Висновок

Якщо використовувати вагінальний фракційний CO2-лазер локально і БоТП в комплексі з тренуваннями м'язів тазового дна, у пацієнток в перименопаузі з мінімальною або помірною атрофією піхви спостерігається позитивний вплив на всі три шари тканини піхви, а також зменшення дискомфорту під час статевого акту. Не враховуючи той факт, що дослідження представило новий негормональний метод попередження уровагінальной атрофії і поліпшення якості життя, потрібні додаткові дані для більш чіткого визначення його показань.